NO.0139

性別

⦿男　〇女

年齢

80代

居住地

寝屋川市

同居者

〇有　⦿無

要介護

〇無　〇要介護1　⦿要介護2　〇要介護3　〇要介護4　〇要介護5

要支援

〇無　〇要支援1　〇要支援2　

ADL

歩行

⦿自立　〇一部介助　〇歩行器　〇車いす

食事

⦿自立　〇一部介助　〇全介助

トイレ

⦿自立　〇一部介助　〇全介助

既住歴

認知症

⦿有　〇無

主症状

短期記憶困難

徘徊

〇有　⦿無

病名A:

ぜんそくによるCOPDあり

病名B:

　

病名C:

　

身寄り

身寄り有無

⦿有　〇無

キーパーソン

〇配偶者　⦿子　〇孫　〇父母　〇兄弟姉妹　〇いとこ　〇ケアマネ 〇知人　〇その他（　　）

予算 ※医療費、日用品等を含む費用を見込んだ金額となります。

一般

１２万円／月

預貯金の有無

〇有　⦿無

生活保護

〇有　⦿無（将来的に申請の可能性あり）

希望条件　

入居希望時期

希望時期

〇1ヶ月以内　⦿2ヶ月以内　〇3ヶ月以内　〇検討中