NO.0111

性別

〇男　⦿女

年齢

70代

居住地

枚方市

同居者

〇有　⦿無

要介護

〇無　〇要介護1　⦿要介護2　〇要介護3　〇要介護4　〇要介護5

要支援

⦿無　〇要支援1　〇要支援2

ADL

歩行

〇自立　⦿一部介助　〇歩行器　〇車いす

食事

⦿自立　〇一部介助　〇全介助

トイレ

⦿自立　〇一部介助　〇全介助

既住歴

認知症

⦿有　〇無

主症状

もの忘れ

徘徊

〇有　⦿無

病名A:

　

病名B:

　

病名C:

　

身寄り

身寄り有無

⦿有　〇無

キーパーソン

〇配偶者　⦿子　〇孫　〇父母　〇兄弟姉妹　〇いとこ　〇ケアマネ 〇知人　〇その他（）

予算 ※医療費、日用品等を含む費用を見込んだ金額となります。

一般

万円／月

預貯金の有無

〇有　⦿無

生活保護

⦿有　〇無

希望エリア

枚方市

入居希望時期

希望時期

〇1ヶ月以内　〇2ヶ月以内　⦿3ヶ月以内　〇検討中