NO.0121

性別
〇男 ⦿女
年齢
50代
居住地
枚方市
同居者
〇有 ⦿無
要介護
現在申請中(要介護1または要支援の可能性あり)
要支援
⦿無 〇要支援1 〇要支援2
ADL
歩行
〇自立 〇一部介助 〇歩行器 ⦿車いす(立ち上がり可) 
食事
⦿自立 〇一部介助 〇全介助
トイレ
⦿自立 〇一部介助 〇全介助
既住歴
認知症
〇有 ⦿無
主症状
 
徘徊
〇有 ⦿無
病名A:
高次機能障害(理解力低下、会話の成立が困難)
病名B:
 
病名C:
 
身寄り
身寄り有無
⦿有 〇無
キーパーソン
〇配偶者 ⦿子 〇孫 〇父母 〇兄弟姉妹 〇いとこ 〇ケアマネ 〇知人 〇その他(  )
予算 ※医療費、日用品等を含む費用を見込んだ金額となります。
一般
万円/月
預貯金の有無
〇有 ⦿無
生活保護
⦿有 〇無(入居と同時の申請予定)
希望条件 
枚方市 寝屋川市 交野市
入居希望時期
希望時期
〇1ヶ月以内 ⦿2ヶ月以内 〇3ヶ月以内 〇検討中