NO.0109

性別
〇男 ⦿女
年齢
80代
居住地
寝屋川市
同居者
⦿有 〇無
要介護
〇無 ⦿要介護1 〇要介護2 〇要介護3 〇要介護4 〇要介護5
要支援
⦿無 〇要支援1 〇要支援2
ADL
歩行
〇自立 ⦿一部介助 〇歩行器 〇車いす
食事
⦿自立 〇一部介助 〇全介助
トイレ
⦿自立 〇一部介助 〇全介助
既住歴
認知症
⦿有 〇無
主症状
もの忘れ
徘徊
○有 ⦿無
病名A:
慢性心不全
病名B:
骨粗しょう症
病名C:
 
身寄り
身寄り有無
⦿有 〇無
キーパーソン
〇配偶者 ⦿子 〇孫 〇父母 〇兄弟姉妹 〇いとこ 〇ケアマネ 〇知人 〇その他()
予算 ※医療費、日用品等を含む費用を見込んだ金額となります。
一般
7万円/月
貯金額
⦿有 〇無
生活保護
⦿有 〇無(1年以内に生活保護の申請)
障害手帳
〇有 ⦿無
入居希望時期
希望時期
〇1ヶ月以内 ⦿2ヶ月以内 〇3ヶ月以内 〇検討中

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